在戰(zhàn)爭(zhēng)中協(xié)同作戰(zhàn)的精髓就在于不同的力量、在不同領(lǐng)域、圍繞同一個(gè)目標(biāo)，互補(bǔ)所長(zhǎng)、互相配合、共同作戰(zhàn)。不久前，美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心Antoni Ribas所領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)國(guó)際團(tuán)隊(duì)，就將這種理念應(yīng)用到了癌癥的治療上。

Antoni Ribas教授

研究人員先是向黑色素瘤局部注射溶瘤病毒，破壞腫瘤微環(huán)境，然后全身系統(tǒng)性靜脈應(yīng)用PD-1抑制劑，激活和增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊和殺傷。這就好比圍剿敵方老巢時(shí)，先發(fā)射導(dǎo)彈進(jìn)行戰(zhàn)略轟炸，再派特種部隊(duì)全面清剿。

這項(xiàng)由美國(guó)、瑞士、西班牙、澳大利亞四國(guó)科學(xué)家進(jìn)行的晚期黑色素瘤患者Ib期臨床試驗(yàn)，結(jié)果大大超出預(yù)期。聯(lián)合使用溶瘤病毒和PD-1抑制劑治療，患者黑色素瘤腫瘤中有82%出現(xiàn)50%以上的消退，腫瘤客觀反應(yīng)率較單藥治療效果提升55%以上，其安全性也得到了驗(yàn)證。研究結(jié)果發(fā)表在《Cell》雜志[1]。

黑色素瘤在中國(guó)的廣為人知，得益于電影《非誠(chéng)勿擾2》中李香山的“現(xiàn)身說(shuō)法”。據(jù)《中國(guó)黑色素瘤診治指南(2015)》顯示，黑色素瘤是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，年增長(zhǎng)率為3%-5%[2]。在美國(guó)，黑色素瘤仍是發(fā)病率最高的癌癥類型[3]。

早期黑色素瘤可以通過(guò)手術(shù)切除，取得不錯(cuò)的治療效果。但是由于黑色素瘤易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，對(duì)放化療都不敏感，尤其是已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期惡性黑色素瘤，中位生存期只有7.5個(gè)月，5年生存率不足5%[2]。

為了對(duì)抗這一“勁敵”，F(xiàn)DA曾批準(zhǔn)了一系列用于治療的藥物，2015年，溶瘤病毒成為第一種被批準(zhǔn)的利用轉(zhuǎn)基因病毒對(duì)抗癌癥的治療藥物。然而這樣一個(gè)“以毒攻毒”的療法，雖然聽(tīng)起來(lái)振奮人心，實(shí)際的抗癌效果并不理想。應(yīng)用溶瘤病毒治療，患者腫瘤客觀反應(yīng)率僅為26.4%(包括原腫瘤和新發(fā)腫瘤在內(nèi)所有腫瘤負(fù)荷減少50%并維持4周以上，為腫瘤客觀反應(yīng))[4]。

盡管溶瘤病毒本身的治療效果沒(méi)有預(yù)想中那么神奇，但是基于溶瘤病毒能夠在一定程度上瓦解腫瘤微環(huán)境，并且細(xì)胞裂解產(chǎn)物會(huì)吸引大量的CD8+T細(xì)胞(殺傷性T細(xì)胞)聚集，那么在溶瘤病毒之后緊接著應(yīng)用免疫治療藥物，是不是就能避免免疫治療中的免疫抑制，發(fā)動(dòng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的大規(guī)模攻擊，從而發(fā)揮“雙重”抗癌功效呢?

研究者在實(shí)驗(yàn)中選擇了PD-1(程序性死亡受體-1)抑制劑。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1受體，與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，使T細(xì)胞以為腫瘤細(xì)胞是“自家人”，從而躲避免疫攻擊。PD-1抑制劑則能夠阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，從而恢復(fù)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊。但是如果腫瘤微環(huán)境中本身就缺少T細(xì)胞的存在，PD-1抑制劑的抗癌作用可能就大打折扣了，以往的報(bào)道證實(shí)了這一點(diǎn)，也許正因如此，PD-1抑制劑治療黑素瘤患者的客觀反應(yīng)率僅為35%-40%。[5，6]

為了驗(yàn)證“聯(lián)合作戰(zhàn)”的猜想，研究人員招募了21名IIIB-IV期、已不能手術(shù)切除的晚期皮膚黑色素瘤患者。這些患者均至少有一個(gè)皮膚黑色素瘤病損直徑大于10mm，且有一個(gè)以上直徑大于10mm的皮膚、皮下或結(jié)節(jié)腫瘤可用于瘤內(nèi)注射。

一開(kāi)始，研究人員采用瘤內(nèi)注射的方式，對(duì)患者進(jìn)行溶瘤病毒治療。6周后，開(kāi)始靜脈注射應(yīng)用PD-1抑制劑。到第18周時(shí)，各期患者原發(fā)灶腫瘤及轉(zhuǎn)移灶腫瘤均有消退反應(yīng)。

實(shí)驗(yàn)中觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤客觀反應(yīng)率達(dá)到62%，完全反應(yīng)率為33%(腫瘤完全反應(yīng)為所有腫瘤負(fù)荷消失并持續(xù)4周以上)，對(duì)比單藥治療，腫瘤的客觀反應(yīng)率提升了55%以上。研究人員還專門(mén)觀察了7名IIIB/IIIC期患者，16個(gè)注射溶瘤病毒的皮膚黑色素瘤腫瘤和10個(gè)未注射溶瘤病毒的皮膚黑色素瘤腫瘤，注射溶瘤病毒者93.7%出現(xiàn)縮小，未注射溶瘤病毒者60%出現(xiàn)縮小。

圖示患者原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶腫瘤消退

為了確定兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用背后的機(jī)制，研究者進(jìn)行了免疫組化檢查。與之前單獨(dú)應(yīng)用免疫療法時(shí)結(jié)果不一致的是[5]，實(shí)驗(yàn)中有9名患者實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)CD8+T細(xì)胞濃度偏低，3名患者開(kāi)始時(shí)IFN-γ(腫瘤浸潤(rùn)時(shí)T細(xì)胞產(chǎn)生，并且誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生PD-L1)表達(dá)偏低，但是他們都表現(xiàn)出較好的腫瘤治療反應(yīng)。

事實(shí)上，在CD8+T細(xì)胞濃度高的情況下，阻斷腫瘤細(xì)胞與T細(xì)胞間PD-1/PD-L1通路的PD-1抑制劑更容易施展其抗癌作用，相反CD8+T細(xì)胞濃度低的情況下PD-1抑制劑可能無(wú)用武之地，那么，實(shí)驗(yàn)中PD-1抑制劑的“逆襲”是不是溶瘤病毒起了作用呢?

研究這12名患者的組織切片發(fā)現(xiàn)，使用溶瘤病毒單藥治療后，這12名表現(xiàn)反常的患者中有8名在注射溶瘤病毒后出現(xiàn)CD8+T細(xì)胞濃度升高，3名CD8+T細(xì)胞濃度不變，1名CD8+T細(xì)胞濃度下降。證實(shí)了溶瘤病毒注射增加了腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞濃度，為PD-1抑制劑起作用創(chuàng)造了條件。

圖中紅色染色為CD8+T細(xì)胞

同時(shí)研究中應(yīng)用基因表達(dá)分析顯示，單藥治療后CD8α和IFN-γmRNA上升，免疫熒光檢查和血液檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中腫瘤微環(huán)境中其他免疫細(xì)胞的增加。

在安全性方面，試驗(yàn)結(jié)果也是可喜的，此次試驗(yàn)中除出現(xiàn)兩種藥物單獨(dú)治療時(shí)存在的不良反應(yīng)外，聯(lián)合治療過(guò)程中21位受試者均未出現(xiàn)新的藥物不良反應(yīng)。

研究者認(rèn)為，這個(gè)Ib期臨床試驗(yàn)雖然規(guī)模不大，卻是第一個(gè)取得極高的腫瘤總體緩解率和完全緩解率的免疫療法聯(lián)合應(yīng)用的人體實(shí)驗(yàn)。研究人員表示，目前人數(shù)為660人的III期臨床實(shí)驗(yàn)已在開(kāi)展過(guò)程中。

看來(lái)對(duì)于“奸詐狡猾”的腫瘤，除了寄托于醫(yī)療科技的進(jìn)步，科學(xué)家們也要不斷創(chuàng)新治療策略。

參考資料：

1. Ribas A, Dummer R, Puzanov I, et al. Oncolytic Virotherapy Promotes Intratumoral T Cell Infiltration and Improves Anti-PD-1 Immunotherapy[J]. Cell, 2017, 170(6): 1109-1119. e10.

2. 《中國(guó)黑色素瘤診治指南:2015版》,CSCO黑色素瘤專家委員會(huì)編著.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.ISBN 978-7-117-21339-4.

3.https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/about/key-statistics.html

4. Andtbacka et al, Talimogene Laherparepvec Improves Durable Response Rate in Patients With Advanced Melanoma. DOI: 10.1200/JCO.2014.58.3377 Journal of Clinical Oncology 33, no. 25 (September 2015) 2780-2788.

5. Tumeh et al, PD-1 blockade induces responses by inhibiting adaptive immune resistance.Nature 515,568–571(27 November 2014)doi:10.1038/nature13954

6.Ribas et al. Association of pembrolizumab with tumor response and survival among patients with advanced melanoma. JAMA 315, (2016)1600–1609.