標(biāo)準(zhǔn)治療-鏟除癌細(xì)胞的治療

一般患者在被診斷為癌癥后，會(huì)去腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院或大型綜合性三甲醫(yī)院治療。在那里患者會(huì)接受手術(shù)、化療、放療這三種治療方法，即所謂的“標(biāo)準(zhǔn)治療”。標(biāo)準(zhǔn)治療是建立在臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以清除癌細(xì)胞為目的，已得到公認(rèn)的治療方法，也是墨守成規(guī)的治療方法。

根據(jù)腫瘤分期的治療和選擇

在腫瘤治療中，把握腫瘤的發(fā)展進(jìn)程非常重要，這個(gè)進(jìn)程就是腫瘤的分期(Stage)。從發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤到確診，再確定分期，之后才能開(kāi)始治療，腫瘤的分期不同治療的預(yù)后就不同，大多數(shù)情況下醫(yī)生都是根據(jù)腫瘤治療指南進(jìn)行治療。

國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)制作了TNM分類(lèi)。T=腫瘤的范圍、深度;N=是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移范圍如何;M=是否有其他器官轉(zhuǎn)移。通過(guò)TNM來(lái)表示腫瘤的分期。腫瘤的類(lèi)型不同，分期有所不同，大致上，停留在粘膜表面，沒(méi)有轉(zhuǎn)移的為Ⅰ期;浸潤(rùn)到粘膜肌及粘膜下組織，或者浸潤(rùn)到平滑肌及漿膜，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的為Ⅱ期、Ⅲ期;發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為Ⅳ期。分期越高越難治療。

Ⅰ期被稱(chēng)為早期腫瘤，手術(shù)和放療有可能清除癌組織。這個(gè)時(shí)期發(fā)現(xiàn)的癌癥雖然不可怕，但是要警惕復(fù)發(fā)。Ⅱ期、Ⅲ期的癌細(xì)胞很難徹底清除，多采用手術(shù)、放療、化療的組合方法。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)轉(zhuǎn)移情況確定手術(shù)范圍。這個(gè)階段，很有可能癌細(xì)胞已經(jīng)隨著血液或淋巴流向全身。因此，即使用標(biāo)準(zhǔn)治療清除了癌細(xì)胞，過(guò)不了多久可能會(huì)復(fù)發(fā)。

一旦腫瘤復(fù)發(fā)就很難治療，因此務(wù)必采取措施防止腫瘤的復(fù)發(fā)。標(biāo)準(zhǔn)治療使用化療藥物防止復(fù)發(fā)，以期待藥物殺死原發(fā)灶的殘留癌組織和流向全身的癌細(xì)胞。實(shí)際上，有相當(dāng)?shù)蘑蚱?、Ⅲ期患者在治?ldquo;痊愈”后又不得不返回醫(yī)院，如果真能防止腫瘤復(fù)發(fā)，死亡的患者會(huì)大大減少。防止復(fù)發(fā)成了腫瘤治療的重要課題。

到了Ⅳ期腫瘤，治療就非常棘手了。首先，沒(méi)有必要一定選擇手術(shù)。即使手術(shù)，也是為了緩解癥狀，比如解除消化道阻塞等，而不是為了治愈腫瘤而手術(shù)。此時(shí)，一般來(lái)講只有化療一種治療方法了，化療可以延長(zhǎng)生存期但是很難治愈Ⅳ期腫瘤。所以，醫(yī)院一般會(huì)告知患者生存期，采取姑息治療。Ⅳ期和復(fù)發(fā)基本一樣，標(biāo)準(zhǔn)治療已經(jīng)沒(méi)有什么好辦法，央求醫(yī)生想辦法，醫(yī)生往往只能搖頭。這時(shí)，患者唯一的選擇就是姑息治療了，但姑息治療只能緩解癥狀，并不是以治愈為目標(biāo)的積極治療。

由此可見(jiàn)，分期越晚的腫瘤治愈的可能性就越小。從發(fā)達(dá)國(guó)家公布的按腫瘤部位和分期的5年生存率統(tǒng)計(jì)報(bào)告中。可以明顯看出，癌癥需要早期治療。在消化道腫瘤治療技術(shù)最發(fā)達(dá)的日本，I期胃癌的5年生存率是97%，個(gè)別優(yōu)秀醫(yī)院的5年生存率達(dá)到100%;Ⅱ期的生存率就降到了68%;Ⅲ期44.6%;Ⅳ期7.5%。

從這些數(shù)據(jù)可以看出，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然有很多局限性。標(biāo)準(zhǔn)治療的優(yōu)勢(shì)是針對(duì)早期癌癥，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌癥的治療就乏力了，特別是Ⅲ、Ⅳ期的進(jìn)展期癌癥，只能使用化療藥物治療，不但副作用大，也可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下。免疫力低下反而會(huì)助長(zhǎng)癌細(xì)胞的增殖。這個(gè)時(shí)候，一邊化療，一邊要注意提高免疫力。后文中會(huì)介紹，同時(shí)進(jìn)行化療和細(xì)胞免疫治療，有助于癌癥的治療，中晚期腫瘤患者對(duì)治愈可能是絕望的，但是免疫治療可能為絕望的患者帶來(lái)新的生機(jī)。近年來(lái)，美國(guó)和日本各醫(yī)科大學(xué)附院的研究所和腫瘤研究機(jī)構(gòu)都在研究免疫細(xì)胞治療，為中晚期患者帶來(lái)新的希望。

標(biāo)準(zhǔn)治療及進(jìn)步

20~30年前手術(shù)治療癌癥時(shí)，不但切除患部，為了防止復(fù)發(fā)還清掃周?chē)牧馨徒Y(jié)。造成手術(shù)后對(duì)患者可能產(chǎn)生各種各樣的不良影響。近些年來(lái)，切除范圍縮小了。具有代表性的是內(nèi)窺鏡手術(shù)，比如食道癌和胃癌的手術(shù)治療，可以使用胃鏡儀器進(jìn)行。過(guò)去，鄰近咽喉的食道癌手術(shù)需要切除咽喉部，術(shù)后患者失聲，而現(xiàn)在的手術(shù)可以保留患者咽喉。乳腺癌手術(shù)也盡量保留乳房，術(shù)前化療使腫瘤縮小，術(shù)后放療鞏固治療。此外，更有達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人正在劃時(shí)代的改變外科手術(shù)。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人雖然是自動(dòng)化的手術(shù)機(jī)器人，可以解決人手不能操作的手術(shù)角度、人手的誤差等問(wèn)題，但仍需要醫(yī)生在立體畫(huà)面下操作手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)能盡量避免開(kāi)放性手術(shù)，減少傷口創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)有益。

化學(xué)藥物治療

化學(xué)藥物的效果用“有效率”來(lái)判斷。有效率是指腫瘤消失或腫瘤縮小到30%以下持續(xù)1個(gè)月的效果所占的比率，腫瘤的種類(lèi)不同，有效率不同?；熡行时容^高的腫瘤有急性白血病、惡行淋巴瘤、睪丸癌等;化療有希望延長(zhǎng)生命的腫瘤有小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌等;化療只能起到緩和癥狀的腫瘤有子宮癌、非小細(xì)胞肺癌、胃癌、食道癌等;化療藥物對(duì)甲狀腺癌基本無(wú)效。

化療對(duì)各種惡性腫瘤的有效性

A：可期待治愈的腫瘤 急性髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金氏淋巴瘤、非霍奇金氏淋巴瘤(中高惡性)、胚細(xì)胞癌、絨毛癌。

B：可期待延長(zhǎng)生存期 乳腺癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、慢性髓性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤(低惡性)、骨肉瘤。

C：可期待緩和癥狀 軟組織腫瘤、頭頸部癌、食道癌、子宮癌、非小細(xì)胞肺癌、胃癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、膽管癌、腦腫瘤、惡性黑色素瘤

D：幾乎不能期待的腫瘤 甲狀腺癌

傳統(tǒng)的化療藥物幾乎都是著眼于癌細(xì)胞分裂的速度比正常細(xì)胞快，攻擊癌細(xì)胞的DNA阻止其增殖。人體胃粘膜、骨髓、毛囊、生殖器的正常細(xì)胞分裂本身就比較快，容易受到化療藥物的攻擊。現(xiàn)在最值得期待的是分子靶向藥物，癌細(xì)胞都有各自獨(dú)特的分子，這些分子分別起到促進(jìn)癌細(xì)胞增殖，向細(xì)胞外排泄毒性物質(zhì)，對(duì)抗藥物產(chǎn)生抗藥性，自身制造血管組合養(yǎng)料向正常細(xì)胞輸送等負(fù)面作用。分子靶向藥物就是針對(duì)這些分子的化療藥物。分子靶向藥物的靶點(diǎn)是癌細(xì)胞的特殊分子，所以它與傳統(tǒng)化療藥物不同，對(duì)正常細(xì)胞影響小，患者服用后副作用不嚴(yán)重。但是正常細(xì)胞中也有和癌細(xì)胞靶點(diǎn)一樣的分子，因此不能說(shuō)分子靶向藥物絕對(duì)沒(méi)有副作用。舉一個(gè)肺癌藥物的例子，吉非替尼(易瑞沙)。這本來(lái)是個(gè)非常令人期待的藥物，但是會(huì)造成嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎，現(xiàn)在很多醫(yī)生和患者都對(duì)它的使用開(kāi)始遲疑了。在后來(lái)的研究中才發(fā)現(xiàn)，易瑞沙只對(duì)向癌細(xì)胞傳導(dǎo)增殖信號(hào)的基因變異有效。

此外，還有治療慢性髓性白血病的甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))，治療乳腺癌的曲妥珠單抗(赫賽汀)，治療惡性淋巴瘤的利妥昔單抗(美羅華)等數(shù)十種分子靶向藥物已經(jīng)上市。分子靶向藥物對(duì)有特定遺傳基因變異的靶點(diǎn)才有效，為了預(yù)測(cè)其有效性和副作用，需要在使用前檢測(cè)使用者的遺傳基因。今后，還會(huì)有很多更卓越的靶向藥物被研發(fā)并被批準(zhǔn)使用，我們盡可期待。

放射線(xiàn)治療

放射線(xiàn)治療和手術(shù)治療一樣，也是一種清除癌細(xì)胞的治療方法。放療比手術(shù)對(duì)器官和組織的傷害更小，將來(lái)可能成為外科治療的主流。一般光子放療的主要弱點(diǎn)是不僅照射癌細(xì)胞，還殺傷周?chē)＜?xì)胞，因此會(huì)產(chǎn)生比較大的副作用。但是，近年來(lái)也有像伽馬刀這樣治療腦腫瘤方面的放療器械，可以從多方位向一點(diǎn)集中的定點(diǎn)照射，大大減少了其副作用。

定點(diǎn)照射進(jìn)一步發(fā)展，像Tomotheraphy和Novaris是設(shè)備都是結(jié)合CT影像定位的技術(shù)，計(jì)算機(jī)控制照射強(qiáng)度，可以準(zhǔn)確多點(diǎn)定位照射。新的器械也可以照射形狀不規(guī)則的腫瘤。

此外，還有聚焦效果更好的質(zhì)子線(xiàn)和重粒子線(xiàn)治療。它們使用比普通放療的X光能量更高的射線(xiàn)，向病灶輸送更大強(qiáng)度的能量以破壞癌細(xì)胞，而基本不損傷正常細(xì)胞。重粒子線(xiàn)可以直接切斷癌細(xì)胞的DNA，更有攻擊力。

另外還有在患處埋設(shè)放射源，從身體內(nèi)部破壞病灶的設(shè)備。比如治療早期前列腺癌的近距離放射治療儀，在前列腺內(nèi)永久埋設(shè)50~100個(gè)大小在4~5毫米左右密封了碘125的儀器，之后的1年會(huì)有持續(xù)的放射線(xiàn)被釋放，而幾乎不影響周?chē)恼＜?xì)胞。類(lèi)似的治療還有鍶89，是為了緩和骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療。靜脈注射鍶89后，會(huì)被骨轉(zhuǎn)移部分吸收，從骨的內(nèi)部釋放β射線(xiàn)，可使病灶縮小，緩解疼痛。

正在臨床試驗(yàn)的俘獲硼中子治療技術(shù)，其利用癌細(xì)胞比正常細(xì)胞更容易吸收硼化合物的原理，向體內(nèi)注射硼元素化合物，待癌細(xì)胞吸收后，用中子線(xiàn)照射病灶，中子和硼元素發(fā)生反應(yīng)，爆破癌細(xì)胞核。中子和硼元素反應(yīng)時(shí)釋放出α射線(xiàn)，α射線(xiàn)具有不外溢的特點(diǎn)，不會(huì)傷害正常細(xì)胞。

標(biāo)準(zhǔn)治療的優(yōu)劣

標(biāo)準(zhǔn)治療是公認(rèn)的、有效的治療方法，毋庸置疑是腫瘤治療的中堅(jiān)柱石。有不少人因?yàn)楦鞣N理由拒絕了標(biāo)準(zhǔn)治療，聽(tīng)任所謂的替代治療，現(xiàn)在駐足回望這種選擇是否正確?

的確，標(biāo)準(zhǔn)治療是高侵襲性治療，不但攻擊癌細(xì)胞，還損傷正常細(xì)胞，可能造成患者治療后免疫力低下。而且被手術(shù)、放療、化療攻擊的癌細(xì)胞，有相當(dāng)一部分是以壞疽形式死亡，會(huì)引起周邊組織的炎癥。炎癥與副作用重疊，更加重了患者的痛苦，造成惡性循環(huán)。

在上文的“標(biāo)準(zhǔn)治療及進(jìn)步”一節(jié)中提到過(guò)，標(biāo)準(zhǔn)治療在進(jìn)步，減少了很多治療的副作用。但是新技術(shù)的應(yīng)用推廣度不高，治療的部位有局限性，不是所有患者都能受益的。同時(shí)，新技術(shù)治療的價(jià)格非常昂貴。

另外，標(biāo)準(zhǔn)治療根據(jù)平均數(shù)據(jù)制定指南，病灶和分期相同時(shí)使用相同的治療方法，對(duì)有的患者有效，有的患者無(wú)效。還有，患者的年齡、性別、生活習(xí)慣各有不同，標(biāo)準(zhǔn)治療是只能對(duì)癌細(xì)胞實(shí)行規(guī)范治療，而不是能滿(mǎn)足所有患者需求的特定治療。

對(duì)接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者來(lái)說(shuō)，需要清醒的了解標(biāo)準(zhǔn)治療的利弊，活用積極的一面，意識(shí)到消極的一面，以求保證生存質(zhì)量。

尖端醫(yī)療的前沿治療

為了改善標(biāo)準(zhǔn)治療的缺陷，有很多新的治療方法出現(xiàn)。因?yàn)槭切路椒?，還缺乏足夠時(shí)間評(píng)價(jià)其安全性和有效性，在國(guó)內(nèi)外，這些新方法已在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。這些治療都是被國(guó)家審核并允許開(kāi)展的。所謂尖端醫(yī)療，就是卓越的治療，也是最值得期待的治療。在眾多的尖端醫(yī)療中，癌癥的免疫治療，被稱(chēng)為繼傳統(tǒng)三大療法之后的第四大療法。我們將在下一章介紹完全不劣于三大療法且效果更卓越的免疫細(xì)胞療法。

個(gè)性化腫瘤治療

在歐美和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，個(gè)性化治療已然成為熱門(mén)話(huà)題。

我們先看一下傳統(tǒng)藥物的效果如何(個(gè)別列舉)。

鎮(zhèn)痛藥物  80%

抗抑郁藥物  64%

哮喘藥物  58%

心率不齊藥物  58%

精神分裂癥藥物  58%

糖尿病藥物  56%

偏頭痛藥物  53%

風(fēng)濕藥物  50%

尿失禁藥物  42%

阿爾茲海默癥藥物  28%

腫瘤藥物  25%

可見(jiàn)，傳統(tǒng)藥物的效果并不理想。普遍認(rèn)為，藥物的作用與使用者的遺傳基因有關(guān)。近年來(lái)，人類(lèi)在藥理遺傳學(xué)和基因組藥理學(xué)方面的研究突飛猛進(jìn)。用藥前先檢查患者的遺傳基因，預(yù)測(cè)藥物對(duì)患者的安全性和有效性的治療方式，逐漸成為現(xiàn)代治療流程的方向。

除了遺傳基因，再考慮到環(huán)境因素，為每位患者制定最合適的治療方法，就是人們常說(shuō)的“個(gè)性化醫(yī)療”。個(gè)性化醫(yī)療被應(yīng)用于各種治療中，其中腫瘤治療的個(gè)性化治療進(jìn)步最快。

腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，也在向個(gè)性化治療演變。特別是化療藥物的研發(fā)，各醫(yī)藥公司競(jìng)相角逐，不斷地開(kāi)發(fā)出新產(chǎn)品。還有輔助診斷藥物的研發(fā)，比如在使用化療藥物前，給患者使用輔助診斷藥物，醫(yī)師可以預(yù)測(cè)化療藥物的有效性，可以避免無(wú)意義的治療。

疾病一樣，分期一樣的癌癥，癌細(xì)胞的遺傳基因卻有不同分型。舉個(gè)肺腺癌的例子，易瑞沙對(duì)第7染色體的EGFR基因突變有效;但是第2染色體EML4和ALK基因連續(xù)排列時(shí)(正常細(xì)胞不連續(xù)排列)，卻要使用塞可瑞才有效。像這樣，事先進(jìn)行基因檢測(cè)的治療，可以跨越式的提高治療的有效率。不久的將來(lái)，人們可能不會(huì)抱怨化療藥物無(wú)效了。

另外，個(gè)性化醫(yī)療還需要考慮患者的年齡、生活環(huán)境和人生計(jì)劃。對(duì)年輕女性使用化療藥物可能造成終生不孕，醫(yī)患雙方都需謹(jǐn)慎;高齡者體力不佳，手術(shù)后康復(fù)慢，可以考慮與腫瘤共存的方案;總而言之，腫瘤治療的意義，在于能否讓患者保持較高質(zhì)量的生活。

患者各有不同的人生觀、生死觀，在向患者提供治療方案時(shí)醫(yī)師也應(yīng)考慮這些個(gè)人因素，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療很難解決這個(gè)問(wèn)題。碰到有消極情緒的患者，有的醫(yī)師會(huì)說(shuō)“不聽(tīng)話(huà)就不給你治療了”。治療并不是試驗(yàn)，像癌癥這樣的難治疾患，更需要醫(yī)師考慮患者的個(gè)體情況和患者的愿望。

第一章 癌癥的機(jī)制

第二章 免疫機(jī)制和細(xì)胞凋亡

第三章 癌癥的三大標(biāo)準(zhǔn)治療

第四章 癌癥的第四種治療

第五章 癌癥的其他輔助治療

第六章 生活指導(dǎo)

第七章 理想的癌癥治療